“病脉证并治”溯源及与辨证论治的关系
摘要 “病脉证并治”是张仲景《伤寒杂病论》原创的中医诊疗模式，是理论指导实践的典范。通过回溯“病脉证并治”的起源、形成、诊疗模式的确立，以及辨证论治的提出与广泛运用发展史，认为“病脉证并治”起源于先秦“病-药”模式，秦后期出现了经方家“病-方-药”模式及医经家“病-脉-治”模式。东汉为“病脉证并治”模式的构建时期，形成了“以病为纲、脉证为目、治病求本”的病证结合诊疗模式，确立了一套辨识与治疗疾病本质的临床思维程序。后世医家在张仲景“病脉证并治”模式基础上进行拓展与发挥，直至明清时期辨证论治的提出，现代辨证论治模式的确立，当代演变为辨证论治基础上的病证结合模式，故认为辨证论治模式是当代对“病脉证并治”模式进一步的演变与发展。 导读 中医诊疗模式指运用中医思维，在中医理论指导下对诊疗活动进行干预的诊疗方式，包括一系列在诊断、决策与治疗过程中使用的方法和技术流程，是对诊疗规律和主导思想的集中表述［1］。中医临床为复杂干预过程，诊疗模式是影响诊疗技术与临床疗效的关键性因素［2］。张仲景《伤寒杂病论》创造性地提出“病脉证并治”模式，开创了多维融合、动态系统及程式化辨治疾病的临床范式。目前已有研究对“病脉证并治”框架及内涵进行研究［3-4］。本研究通过回溯“病脉证并治”的起源、形成、诊疗模式的确立，以及辨证论治的提出与广泛运用历史，以明晰“病脉证并治”的演变历程，为现代临床实践提供借鉴。 1 “病脉证并治”的起源及形成 “辨病脉证并治”指运用中医思维对病、脉、证的辨治思维全过程，是一种代表性的中医诊疗模式。“辨”是对疾病诊断与鉴别诊断的思维过程，“病”即疾病，“脉”本义是对血脉搏动情况的观察，“证”指疾病的证据或病情，“并治”即联合、综合治疗。 1.1 秦汉时期以辨病为主的诊疗模式 秦汉时期构建了以辨病为主导的诊疗模式，包括先秦的“病-药”模式、经方家的“病-方-药”模式及医经家的“病-脉-治”模式，为“病脉证并治”模式的形成奠定了基础。 1.1.1 先秦时期“病-药”模式 先秦时期有关病、脉、证、治的记载较为单一或零散，是对碎片化知识的积累阶段［5］。一是以“辨病”为主导。文献中已有大量中医病名载录，如甲骨文有“疾骨”“疾疫”“疾目”等30余种疾病名称［6］；《山海经》载“瘿”“疽”“疟”等40余种病名［7］。二是关于脉、证、治的记载较为朴素，皆见于非医学文献。“脉”最早见于《国语》的“土乃脉发”，经《管子》之“水者，地之血气，如筋脉之通流者也”的发展，引发脉的初始概念即“血脉”出现。此时诊脉主要观察局部血脉搏动情况并用于诊察局部病证，如“扁鹊贵其摩息脉血”（《淮南子》）［8］。对“证”的记载较少，以证表示临床表现，如“其父之鲁，过陈，遇老聃，因告其子之证”（《列子·周穆王》）。对“治”的记载，最初用于“治水”（《尚书·禹贡》），并引申为“治理”，如“凡事之本，必先治身”（《吕氏春秋》）。 先秦医家诊断疾病以色诊、脉诊为主，如“扁鹊虽言若是，然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参其人动静与息相应，乃可以论”（《史记·扁鹊仓公列传》）。治疗疾病多基于经验性医疗实践，如《山海经》记载当时人们通过饮食可治疗的部分疾病，是简单的“一病用一药”的对应关系。“病-药”诊疗模式的产生奠定了“病脉证并治”模式的雏形。 1.1.2 经方家“病-方-药”模式 《汉书·艺文志·方技略》将方技分为医经七家、经方十一家、房中八家及神仙十家四类，其中经方十一家（简称经方家）主要论述治疗各类疾病之方。经方家在“病-药”模式下增加了“方”的内涵，谓：“经方者，本草石之寒温”。其中，“量疾病之浅深，因气感之宜，辨五苦六辛”为“病论”，“致水火之齐”为“方论”，“本草石之寒温，假药味之滋”为“药论”，形成“病-方-药”模式［9］。 经方家论病以杂病居多，伤寒较少。如里耶秦简载有疾病10余种，《五十二病方》包括52类、108个病种，伤寒仅见于《居延汉简》《敦煌医简》《武威汉简》等［10］。经方家对疾病的“肤-肉-骨-气-血”和脏腑分类法，或为张仲景内伤与外感疾病分类的源起［9］。此期“一病多方（药）”模式已得到普遍认可，如《五十二病方》载有108个病种的300余首方剂，为“一病多方”模式，如其论“疽”：“雎（疽）病：冶白莶（蔹）、黄蓍（耆）……骨雎（疽）倍白莶（蔹）”［11］。《神农本草经》记载有内科、外科、五官科等170多种疾病，涉及365味药，为“一病多药”模式，同时其药物的论述自成体系，明确记载药物的产地、采集、加工、剂型、毒性、七情、性味及功能主治。 1.1.3 医经家“病-脉-治”模式…